2017年  11月5日(日)

AUTO LIFE HANO

IN

モーターランドSUZUKA

走行会申込書

受付日時      年   月   日 ( )

希望クラスを○で囲んでください

生年月日      年   月   日  才

ドリフト上級・中級・初級 グリップ上級・初級

氏名

車種       型式       色

〒      住所

メールアドレス

携帯電話番号

電話番号

走行規定抜粋               ※必ずお読みください。

   走行するにあたって必ずヘルメット、3点式以上のシートベルト、シューズ、グローブを装着してください。

   走行前に各レンズ類は取り外すか、テーピングをしてください。

   ピットイン、ピットアウト時は必ず合図を出してから行って下さい。

   コース員のフラッグ、指示には絶対従ってください。

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誓約書

オートライフ羽野殿

私は、モーターランドSUZUKAの走行に当たり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の身に受けた損害について、決してオートライフ羽野、モーターランドSUZUKA、又は、その他の走行者に対して非難したり、責任の追及をしないことを誓います。なお、この事は事故がオートライフ羽野、モーターランドSUZUKA、又はその他の走行者に起因した場合であっても変わりありません。また、私の過失により、施設、機材、車輌等に損害を与えた時は、その損害に付いて全額弁償いたします。

私は、走行に対し心身共に健全かつ適格であり、サーキット走行に要求される標準能力を持っていることを誓います。

本人氏名           印   

保護者名           印

   事前参加申し込みされる方の走行料金は12,000円です。

   当日参加申し込みされる方の走行料金は13,000円です。

   未成年者は父親の同意が必要です。

   振込先:滋賀銀行 守山支店 普通:271075 名義:オートライフハノソウコウカイ

   走行会前日の午後3時以降に振込み手続きをされた方は、

お手数ですが走行会当日の受付時に振込みの証明書をご持参ください